[서식 4]

가족명의 모바일 착(chak) 이용신청서

-신청자용-

신청인

①성  명

②주민등록번호

-

③주  소

④연락처

(휴대전화)

가족명의

신청내역

모바일 착

(chak)

수 령 자

성        명

주민등록번호

연   락   처

신청인과의

관계

신청서 제출에 따른 ‘지역사랑상품권’ 수급여부 및 이와 관련한 휴대전화 명의인과의 분쟁이 발생할 경우 모든 책임은 본인의 책임으로 할 것을 확약합니다.

☞ 아래 빈 칸에 상기내용을 동일하게 작성합니다.

상기 신청인의 ｢지역사랑상품권을｣을 (         )의 휴대전화 모바일 착으로 지급하여

줄 것을 신청합니다.

년     월     일

신 청 인 :               (서명 또는 인)

여수상공회의소 회장 귀하

구비서류 : 1. 모바일 착(chak) 이용 확약서 및 개인정보제공 동의서 1부

2. 모바일 착(chak) 이용자와 신청인의 가족관계 입증서류 1부(지원금 신청인의

가족관계증명서)

[서식 4-1]

모바일 착(chak) 이용 확약서 및 개인정보제공 동의서

-수령자용-

1. “전남광주통합특별시 주력산업(석유화학) 버팀이음 프로젝트” 사업에 따라 지원받는 (신청근로자 성명)가 본인 휴대전화 사용이 불가함에 따라 신청인을 대신하여 지역사랑상품권을 지급받는 것에 동의합니다.

모바일 착 (chak) 수 령 자	성 명
	주민등록번호
	연 락 처
	신청인과의 관계

2. 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집․이용․제공되는 것에 동의합니다.

수집목적	∙자치단체에서 “전남광주통합특별시 주력산업(석유화학) 버팀이음 프로젝트” 사업에 따라 지원받는 (신청근로자 성명)의 지역사랑상품권 대신 수령
수집 범위	∙성명, 주민등록번호, 연락처 등
처리방법 (이용기간)	∙“전남광주통합특별시 주력산업(석유화학) 버팀이음 프로젝트” 사업 관련 각종 지원신청을 위해 사용･관리하는 중앙부처 및 자치단체, 유관기관의 관리시스템 등에 수집․이용․제공(동의일로부터 5년)

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2026년     월     일

동의자 :              (서명 또는 인)